Fisura anale akute
CFARË PËRFAQËSON FISURA ANALE ?
Fisura anale është një patologji e shpeshtë e kanalit anal që prek pothuajse në mënyrë të barabartë të dyja sekset dhe mund të haset në cdo moshë. Raporti meshkuj-femra referohet përkatësisht 42-58%. Kufijtë anatomikë të shtrirjes rezultojnë nga margo anokutane deri në linea dentate. Ajo përshkruhet si një lezion linear longitudinal i mukozës dhe submukozës së kanalit anal.
Lokalizimi më i shpeshtë është ai posterior,në nivel të linjës mediane.Klasifikohet në akute dhe kronike në varësi të kohëzgjatjes së patologjisë. Klinika karakterizohet nga dhimbja e karakterit djegës me kurbën e saj karakteristike,rektoragjinë në sasi minimale dhe konstipacionin e vullnetshëm. Dhimbja shpjegohet nga rënja në kontakt e feceve me fibrat e muskulit anal intern dhe isheminë e pasuar nga kontraksioni.
KARAKTERISTIKAT E FISURËS ANALE AKUTE
- lezioni është sipërfaqësor;
- mungojnë papila dhe sentinela ose ato janë me madhësi të vogël dhe hasen rrallë;
- baza e fisurës formohet nga ind lidhor i shkrifët;
- nuk evidentohen fibrat e muskulit anal intern;
- buzët e fisurës janë të freskëta dhe të demarkuara qartë;
- mungojnë elementet inflamatore si; edema e buzëve të fisurës,sekrecionet seropurulente,papilla,sentinela dhe kriptiti.
- dhimbja është me intensitet të lartë,e padurushme dhe zakonisht nuk zgjat më shumë se një orë.Për të evidentuar patologjinë nevojitet aplikimi i anestezisë lokale.
- kohëzgjatja e patologjisë në 90% të rasteve nuk i kalon dy muaj;
- një fisurë anale akute e pashëruar nga terapia konservative dhe që klinika zgjat mbi dy muaj mund të quhet kronike.
SFINKTEROTOMIA LATERALE INTERNE E MBYLLUR
Është realizuar për herë të parë nga Notaras në vitin 1969.Paraqitet si një përmirësim i teknikës së hapur të realizuar nga Parks në vitin 1967.Të dyja teknikat realizojnë prerjen e muskulit intern me qëllim uljen e presionit anal.
Relaksimi i muskulit nga ana tjetër ndikon në furnizimin më të mirë me gjak të fisurës me pasojë uljen e dhimbjes dhe shërimin e fisurës.S L I M realizohet si në pozicionin genupektoral ashtu dhe litotomik.Egzekutohet duke evidentuar hapësirën intersfinkteriene pastaj me ndihën e një bisturie me nr 15 realizohet prerja e muskulit.
Lama e bisturisë futet në hapësirën intersfinkteriene paralel me të dhe pingul me lëkurën.Momenti i fundit është rrotullimi 90 gradë i bisturisë në drejtim të kanalit anal dhe prerja e muskulit.
Në vitin 1992 Shoqata Amerikane e Kirurgëve Kolorektal ka vlerësuar S L I M si tekikën e duhur për trajtimin e fisurës anale rezistente ndaj mjekimit konservativ.Realizohet me ndihmën e anestezisë lokale.
DILATACIONI ANAL
Ndoshta është teknika më e hershme,është përshkruar dhe mbrojtur nga Gabriel në vitin 1948.Realizohet me ndihmën e dilatatorëve të tre madhësive në varësi të diametrit;19.1mm,22.3mm,dhe 25.4 mm.
Manipulimi zgjat 2min për secilin dilatator,cdo 5 ditë në javë për 3 javë.Realizohet në mënyrë progressive duke përdorur të tre dilatatorët.
Pozicioni i preferuar është ai lateralsinistër pa përjashtuar pozicionet e tjera. Realizohet me ndihmën e anestezisë locale. Dilatacioni dhe divulsjoni kanë dallime nga njëri-tjetri.
QELLIMI I PUNIMIT
Të vlerësojë rezultatet e secilës teknikë në trajtimin kirurgjikal të fisurës anale akute rezistente ndaj mjekimit konservativ.
MATERIALI DHE METODA
Janë marë në studim 60 pacientë të diagnostikuar me fisurë anale acute. Gjysma e pacientëve janë trajtuar me teknikën e S L I M dhe pjesa tjetër me teknikën e dilatacionit. Sipas seksit 36 janë femra dhe 24 meshkuj. Mosha mesatare rezultoi 41.5 vjec(36-51 vjec).
Terapia konservative ka zgjatur mesatarisht 15 ditë(krem me anestetik,venoprotektorë,analgjezik dhe laksativ). Diagnoza është vendosur me ndihmën e inspeksionit,tushesë rektale dhe anoskopisë. Interventi është realizuar me ndihmën e anestezisë lokale duke injektuar sol lidokaini 2% lokalisht
Anestezia lokale në rastin e S L I M është realizuar duke aplikuar anestetikun në shtratin e fisurës dhe në hapësirën intersfinkteriene të majtë (afërsisht gjithsej 4 cc). Për teknikën e dilatacionit anestetiku injektohet në katër pika të hapësirës intersfinkteriene,në orën 12,3,6,9.
Përkatësisht 2 cc gjatë secilit injeksion,gjithsej 8 cc. Pozicioni i realizimit të interventit ka qënë ai ventral semigenupektoral i monitorizuar nga anestezisti. Të gjithë pacientët janë vizituar gjatë ecurisë postoperatore cdo dhjetë ditë. Monitorimi i pacientëve(folloë up) ka zgjatur 6 muaj.
Janë përjashtuar nga studimi pacientët e intervenuar më parë për patologji anale,pacientët me patologji shoqëruese të kolonit apo të sëmundjes hemorroidale,pacientët që kanë reaksion nga lidokaina,që vuajnë nga diabeti dhe rastet me fisurë anale kronike.
MATERIALI DHE METODA GJATË STUDIMIT JANË VLERËSUAR:
- kohëzgjatja e interventit(min)
- niveli i dhimbjes maksimale postoperatore sipas shkallës vizuale analoge
- niveli i dhimbjes maksimale pas defekimit të parë sipas shkallës vizuale analoge
- niveli i dhimbjes maksimale pas defekimit,muajin e parë(cdo djetë ditë). Matur sipas shkallës vizuale analoge
- rektoragjia postoperatore.Sasia,kohëzgjatja
- retensioni urinar,fenomene dizurike
- inkontinenca fekale,gazra/fece tre muaj pas interventit
- inkontinenca fekale,gazra/fece gjashtë muaj pas intervetit
- kohëzgjatja e shërimit të plagës operatore(ditë)
- kohëzgjatja e shërimit të fisurës(ditë)
- ndërlikime postoperatore të menjëhershme
- ndërlikime postoperatore të shpejta
- ndërlikime postoperatore të vonshme
- kohëzgjatja e vendosjes së kontrollit mbi aparatin sfinkterien
- numri i rasteve recidivë gjashtë muaj pas interventit
PËRFUNDIME
Nga studimi vërejmë se teknika e S L I M krahasuar me dilatacionin realizohet në një kohë më të shkurtër ,niveli i dhimbjes postoperatore dhe gjatë defekimit të parë është më i ulët edhe pse diferenca është e vogël(4.3/3.8 dhe 5.9/4.2).
Kurba e rënjes së nivelit të dhimbjes gjatë defekimit muajin e parë është më e shpejtë në pacientët e intervenuar me S L I M. Kontinenca është një tregues i cili kompromentohet gjatë dilatacionit,Gjashtë muaj pas interventit konstatohen dy raste që referojnë për inkontinencë analekundrejt asnë rasti të trajtuar me teknikën e S L I M.Po kështu dhe numri i recidivave është në raport 4 me 0.
Niveli më i lartë i dhimbjes në pacientët e trajtuar me teknikën e dilatacionit shpjegohet me arsyen se trauma ushtrohet mbi gjithë cirkumferencën e kanalit anal pa përjashtuar dhe ndikimin e injeksioneve në hapësirën intersfinkteriene. Inkontinenca shpjegohet me faktin se gjatë dilatacionit krijohen mikrohematoma intermuskulare të cilat me kalimin e kohës fibrotizohen dhe bëjnë që muskuli të humbasë elasticitetin,kontraktilitetin dhe disa studime flasin për humbjen e “sensibilitetit” të muskulit anal intern.Ky është një fenomen që njihet me emrin “pareza dilatatore”.
Ky fenomen shpjegon vonesën e vendosjes së kontrollit mbi aparatin sfinkterien.
KONKLUZION
Teknika e S L I M është teknikë jo vetëm më lehtë e realizueshme por dhe më rezultative për trajtimin e fisurës anale akute. Ajo nuk dëmton kontinencën dhe pasohet me dhimbje postoperatore me intensitet të ulët. Duke u mbështetur në studime lidhur me këtë teknikë e rëndësishme është të përcaktohet saktë sasia e muskulit që pritet dhe gjatë interventit të mos dëmtohet mukoza anale.