PATOGJENEZA, DIAGNOZA DHE TRAJTIMI I FISURËS ANALE
Fisura anale është një patologji e cila manifestohet klinikisht kryesisht në moshat 20-45 vjec pa përjashtuar moshat e tjera. Haset me tepër tek femrat krahasuar me meshkujt. Referohet raporti 2:1.
Për herë të parë është përshkruar nga Recaimer në vitin 1829.
Anatomikisht përfaqëson një lezion eliptik longitudinal mukokutan që shtrihet nga margo anale deri në linea dentata.
Referohet se 85% lokalizohen posteriorisht,10% anteriorisht dhe 5% lateralisht.
INFORMACION MBI FISURËN ANALE
Fisurat anale klasifikohen në primare dhe sekondare lidhur me shkakun.
Primaret lokalizohen a nteriorisht dhe posteriorisht (ora 12 dhe 6). Janë të natyrës beninje dhe shkaku është kryesisht efekti mekanik.
Sekondaret lokalizohen lateralisht kanalit anal, janë multiple ose solitare. Ato janë pasojë e patologjive si: morbus Crohn, leucemia, agranulocitoza, patologji infektive (HIV, TBC, Sifilizi), kimioterapia apo patologji malinje të kolonit.
INFORMACION MBI FISURËN ANALE
Në varësi të kohëzgjatjes së patologjisë klasifikohet në akute dhe kronike.
Fisura anale akute në mbi 50% të rasteve shërohet vetë spontanisht ose me mjekim konservativ. Ajo është superficiale me konture të rregullta dhe ka formën e një elipsi.
Fisura anale konsiderohet kronike kur pas gjashtë javësh nuk është shëruar spontanisht dhe kur ka dështuar terapia medikamentoze e përdorur në fazën akute.
Në egzaminim fisura anale kronike përbëhet nga tre elementë: papila hipertrofike, shtrati i fisurës dhe sentinela.
INFORMACION MBI FISURËN ANALE
Teoria mekanike dhe ishemike: është teoria më bindëse dhe ajo që rekomandohet nga shoqata botërore e koloproctologjisë.
Trauma e shkaktuar nga efekti mekanik mbi zonat e kanalit anal ku vaskularizimi është i reduktuar. Nga studimi i Schouten i pasuar nga Songun(2008) me ndihmën e Dopler floumetrit u pa se zona anterioposteriore e kanalit anal paraqet furnizim të reduktuar me gjak. Fraxhiliteti është më i madh dhe vështirësia e shërimit të plagës më e madhe.Forma eliptike e kanalit anal ndikon në rritjen e tensionit në këto zona(pika inserimi) gjatë aktit të defekimit.
Akti i defekimit shton kontraksionin e aparatit sfikterien sidomos të muskulit anal intern duke kundërshtuar refleksin rektoanal relaksues.
Kontraksioni muskulor bën të mundur kolabimin e sistemit arterial furnizues duke shkatuar ishemi dhe perceptuar dhimbje. Ishemia pengon shërimin e plagës së shkaktuar nga trauma.
ETIOPATOGJENEZA
• Dhimbja e karakterit djegës me intensitet të fortë. Njihet si: “Sindromi doloroz në tre kohë".
• Konstipacioni i vullnetshëm.
• Rektoragjia.
SIMPTOMATOLOGJIA
Inspeksioni: lokalizimi, prania ose jo e inflamacionit dhe morfologjia.
Tusheja anale: prania dhe shkalla e hipertonisë, prania e papilës dhe patologji shoqëruese.
Anoskopia: stadi i fisurës, grada e sëmundjes hemorroidale, vlerësimi i mukozës anorektale, ngjyra e feceve dhe patologji shoqëruese.
DIAGNOZA
• Egzaminimi endoskopik i kolonit: patologjitë e kolonit me jehonë në kanalin anal.
• Echo transrektale: shkallën e dëmtimit të aparatit sfinkterien dhe patologji shoqëruese.
• Manometria dhe elektromiografia: praninë ose jo të inkontinencës dhe shkallën e saj.
• Trajtimi medikamentoz dhe dietetik.
• Trajtimi kirurgjikal.
TRAJTIMI I FISURËS ANALE
Algoritmi i trajtimit të fisurës anale
• Dieta hidrike dhe e pasur me fibra.
• Përdorimi lokalisht i preparateve me bazë lidokaine dhe kortizonik.
• Sfinterotomia kimike: glyceril tri nitrati 0.2%, pomad diltiazemi 2%, toksina botulinike.
TRAJTIMI MEDIKAMENTOZ DHE DIETETIK
Preparatet me bazë lidokaine dhe kortizoni rekomandohet të përdoren në fisurat anale akute.
Referohet se rezultatet e sherimit të fisurës me këtë terapi shkojnë nga 32% (Dorfman 1999) deri në 36% (Lund 2006).
Glyceril trinitrati.
Është një preparat vazodilatator. Aplikohet në formën e pomadës 0.2% lokalisht. Relakson muskulin anal intern dhe shton furnizimin me gjak të kanalit anal me pasojë shërimin e fisurës. GTI pas aplikimit ndikon në ritjen e përqëndrimit të oksidit nitrik plazmatik. Ky i fundit është një mediator i rëndësishëm nonadrenergjik dhe nonkolinergjik që ndikon i vetëm në relaksimin e muskulit anal intern. GTI redukton në mënyrë të shpejtë presionin anal bazal. Terapia vazhdon për katër deri në gjashtë javë.Rekomandohet të përdoret si në fisurat akute dhe ato kronike. Referohet se suksesi i shërimit të fisurës varion nga 47%(Watson 1999) deri në 85%(Werre 2002).
TRAJTIMI MEDIKAMENTOZ DHE DIETETIK
Toksina Botulinike.
Prodhohet nga Clostridium botulinum. Është në endopeptidazë e cila pengon shkarkimin e acetilkolinës në terminacionet presinaptike duke cuar në parezë muskulare. Pareza bën të mundur relaksimin e kanalit anal.
Për herë të parë është përdorur në kurimin e anizmusit ne vitin 1988 nga Hallan. Në vitin 1993 u përdor nga Schimrigk për trajtimin e fisurës anale.
Aplikohet duke e injektuar direkt në muskulin anal intern ose atë ekstern duke shkaktuar bllok sinaptik për një kohë të shkurtër. Sasia e injektuar është 15 unite deri në 20 unite.
Rezultatet e shërimit të fisurës referohen nga 30%(Gui 1994) deri në 52%(Jost 2004).
TRAJTIMI MEDIKAMENTOZ DHE DIETETIK
Preparatet kalcibllokuese.
Nifedipina është një preparat antihipertensiv kalciantagonist i cili pengon futjen e kalciumit të jonizuar në sarkoplazmën e muskulit të lëmuar. Referohet se dhe përdorimi oral i saj ndikon në përmirësimin e klinikës së fisurës anale.
Përdoret lokalisht pomadë 2% për gjashtë javë.
Suksesi i shërimit të fisurës varion nga 26%(Nielsen) deri në 51%(Weaver).
TRAJTIMI MEDIKAMENTOZ DHE DIETETIK
• Dilatacioni.
• Fisurektomi, sfinkterotomi posteriore, anoplastikë.
• Fisurektomi et sfinkterotomi laterale interne parciale.
TRAJTIMI KIRURGJIKAL
Dilatacioni. Është aplikuar për herë të parë nga Lord dhe Recaimer në vitin 1938.
Teknika ka rezultate të ulëta shërimi dhe akuzohet për inkontinencë permanente për gazrat.
Teknika është shumë traumatike dhe shkakton rupturë të fijeve të muskulit anal intern dhe ekstern si dhe hematoma të shumta përgjatë cirkumferencës muskulare. Për pasojë aparati sfinkterien humbet elasticitetin gjatë kontraksionit dhe mbyllja e kanalit anal nuk është e plotë.
Nuk rekomandohet si teknikë.
TRAJTIMI KIRURGJIKAL
Fisurektomia me sfinkterotomi posteriore.
Teknika ka për autor Milligan and Morgan (1934).
Teknika u perfeksionua nga Eisenhammer në vitin 1961 dhe J.Arnous 1981.
Konsiston në ekscizionin e shtratit të fisurës, sfinkterotominë interne posteriore dhe montimin e mukozës mbi muskulin anal intern.
Teknika është përgjegjëse për inkontinencën që njihet dhe ndryshe si “Sindromi i brimës së celësit". Goliger (1987) dhe Nilsen (1992) referojnë për shifra të pacientëve inkontinent që variojnë nga 12% në 17% .
Rekomandohet të përdoret në rastet e fistulave superficiale me bazë fisure.
Sfinkterotomia laterale interne.
Realizuar dhe referuar nga Eisenhammer në vitin 1967.
Në vitin 1972 "Parks" perfeksionoi teknikën duhe realizuar sfinkterotominë laterale të hapur.
"Notaras" në vitin 1976 realizoi sfinkterotominë laterale të mbyllur.
Në vitin 1983 J .Denis përcaktoi lokalizimin e realizimit të sfikterotomisë.
Prej tij teknika quhet: Sfinkterotomia interne laterale e majtë.
Kjo teknikë rekomandohet nga Shoqata Amerikane dhe ajo Europiane e Kirurgjisë Kolorektale si teknika e duhur për trajtimin e fisurës anale.
Të mirat e kësaj teknike janë:
• dëmtim minimal i kontinencës,
• dhimbje postoperatore e moderuar,
• reabilitim i shpejtë i pacientit,
• ndërlikime minimale postoperatore,
• recidiva e ulët.